食習慣アンケート

※当サイトおよび入力フォームには、個人情報保護のため、個人情報が傍受、妨害または改ざんされることを防ぐ目的でSSL(Secure Sockets Layer)技術を使用しております。


SSL GMOグローバルサインのサイトシール


サポートの対象者 (必須)
本人配偶者子供

普段料理はしますか? (必須)
毎日するときどきするしない

※こちらより下記は、サポート対象の方(本人/配偶者/お子様)の情報をご記入下さいませ。

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

メールアドレス (必須)

性別 (必須)

年齢 (必須)

身長 (必須)
cm

体重 (必須)
kg

体脂肪率
%

タバコは吸いますか? (必須)
吸う吸わない

タバコを吸う場合
1日に

朝食は食べますか?(必須)
毎日食べるときどき食べるほとんど食べない

お酒は飲みますか? (必須)
ほぼ毎日飲む週に3~5日飲む週に1~2日飲む飲まない

どれくらいの量を飲みますか?

外食はしますか? (必須)
ほぼ毎日週に4~5回週に2~3回週に1回以下ほとんどしない

お菓子は食べますか? (必須)
ほぼ毎日食べる週に3~5日食べる週に1~2日食べるほとんど食べない

競技種目 (必須)

トレーニング頻度 (必須)
週に

1日のトレーニング時間 (必須)

この1年間での体重の増減が3kg以上ありましたか? (必須)
あるない

アレルギー食品の有無(必須)
あるない

アレルギー食品(「ある」と答えた方は必須)

目標(必須)

体調のお悩み・ご質問 等

【メッセージの確認】
ご記入内容はこちらでよろしいですか?
よろしければチェックいただき送信ボタンを押して下さい。